Mevr./Dhr.

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Mobiele nummer

E-mailadres

Soort huis

Gasverbruik per jaar (m3)

Stroomverbruik per jaar (kWh)

Ik ben lid van BENG!

Ik ontvang de digitale nieuwsbrief

Ruimte voor eventuele opmerkingen:

De scan kost 50 euro voor niet-leden, leden van BENG! betalen 25 euro. Als de warmtescan gemaakt is, vraagt de energieambassadeur u dit formulier te ondertekenen. BENG! gebruikt de gegevens alleen voor haar eigen administratie met inachtneming van privacy-regels.

Verstuur